| 关于征集参与体外膜肺氧合（ECMO）循环套包指导原则研究工作的相关企业、单位及医院信息的通知 |
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各有关单位：
国家药品监督管理局 |
附件
信息征集要求
征集资料的内容包括申请人名称、住所和生产地址、联系人、联系电话（固定电话及移动电话）、电子邮件、已有或预期从事开发ECMO循环套包、已有ECMO临床治疗的相关情况。境外申请人还应提供代理人相关信息及联系方式。请申请人介绍相关产品的研发、生产、临床治疗情况，可附相关资料。
征集的信息统一以word文档格式通过电子邮件方式报送，报送格式详见附表。
科研单位和生产企业填写表1，国内医院填写表2。
表1 申请人信息（科研单位、企业填写）
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申请人名称 |
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申请人住所和生产地址 |
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国别 |
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代理人名称 |
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代理人地址 |
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联系人 |
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联系电话 |
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电子邮件 |
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境内外产品注册或研发概况 |
已获批准产品情况（批号，组成，适用范围，型号） |
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预期研发或正在 注册产品情况（可附相关资料） |
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表2 医院申请人信息
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申请医院名称 |
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申请医院地址 |
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联系人名称 |
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联系人地址 |
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电子邮件 |
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本院已有ECMO 临床治疗概况 |
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